Kniegelenk

Kniegelenk

Das Kniegelenk

Im Bereich des Kniegelenkes können heutzutage fast alle Erkrankungen arthroskopisch therapiert werden. Durch die lange Tradition der Kniearthroskopie stehen dem Orthopäden die vielfältigsten Instrumentarien und Techniken zur Verfügung, so dass bei Erkrankungen bzw. Verletzungen der Kreuzbänder, der Menisken, der Kniescheibe und des Knorpels kaum noch ein Eröffnen des Gelenkes notwendig ist.  Das sind die häufigsten Schäden am Kniegelenk, die durch eine Arthroskopie therapiert werden:

Meniskusverletzungen/Meniskusriss

Wir unterscheiden den Innenmeniskus und den Außenmeniskus. Beide sind halbmondförmige Knorpel, die im Kniegelenk zwischen dem Ober- und Unterschenkel liegen. Sie haben die verschiedensten Aufgaben u.a. vergrößern sie die Gelenkfläche, dämpfen Stossbelastungen und tragen zur Stabilität des Kniegelenkes bei. Entsprechend dieser Eigenschaften kann es bei einer Schädigung zu Funktionseinschränkungen und Schmerz im betroffenen Kniegelenk kommen. Der Meniskus wird bei jedem Schritt stark belastet und durch die Gleitrollbewegung des Kniegelenkes kommt es neben den Druckbelastungen auch zu hohen Scherkräften auf das Meniskusgewebe. Hierdurch können sich Meniskusrisse auch schleichend ohne einen Unfall ausbilden. Anfangs spürt man vielleicht nur einen Knieschmerz bei bestimmten Bewegungen, später kann sich auch ein Kniegelenkserguss ausbilden.  Neben diesen schleichenden degenerativen Meniskusrissen können die Menisken aber auch akut z.B. durch einen Sportunfall verletzt werden. Hierbei kann es zu isolierten Meniskusverletzungen aber auch zu Kombinationsverletzungen mit einem Kreuzbandriss und Innenbandschädigung kommen. In diesem Zusammenhang ist der so genannte Korbhenkelriss häufig. Betroffen sind vorwiegend jüngere Patienten. Bei symptomatischen Meniskusverletzungen sollte auf jeden Fall therapiert werden. Die Diagnose dazu erfolgt durch eine klinische Untersuchung und durch eine MRT-Untersuchung.

Meniskusrefixation
Im besten Fall kann der Meniskus erhalten werden. Das heißt es kann eine Naht des Meniskusgewebes durchgeführt werden. Hierbei wird der eingerissene Meniskusanteil mit speziellen Fadenankern wieder an den restlichen Meniskus angenäht. Der gesamte Vorgang ist heutzutage rein arthroskopisch möglich. Leider können nur deutlich weniger als 10% der Meniskusrisse wieder genäht werden. Das liegt vor allem an der schlechten Durchblutungssituation des Meniskusgewebes. Als Faustregel kann man sagen je näher der Riss an der Gelenkkapsel ist desto höher die Chance für eine Refixation.

Menikusteilentfernung
In den Fällen in denen keine Meniskusrefixation möglich ist, erfolgt eine Meniskusteilentfernung. Hierbei werden die eingerissenen Meniskusanteile die das Gelenk mechanisch reizen und schädigen mit speziellen Instrumenten entfernt. Das Ganze geschieht unter ständiger Sichtkontrolle, sodass soviel gesundes Meniskusgewebe wie möglich erhalten werden kann.

Kreuzbandriss

Das vordere und hintere Kreuzband liegen im inneren des Kniegelenkes. Aufgrund ihrer Lage und ihres Verlaufes sind diese beiden Bänder sehr wichtig für die Stabilität und die Funktion des Kniegelenkes. Kommt es zum Beispiel bei einen Sportunfall zu einer Verletzung eines der Bänder kann die Stabilität und die normale Kniefunktion stark gestört sein. Risse des vorderen Kreuzbandes sind dabei viel häufiger. Aufgrund der Instabilität können Meniskusrisse oder Knorpelschäden die Folge sein.  Ziel der Behandlung muss deshalb sein möglichst eine normale Funktion und Stabilität des verletzten Kniegelenkes zu erreichen. Manchmal ist dies durch eine Reduktion der Belastung oder Änderung der sportlichen Betätigung zu erreichen. In jedem Fall ist aber ein gezielter Muskelaufbau notwendig. Erreicht man so keine ausreichende Stabilität muss operiert werden. Hierbei wird das gerissene Kreuzband durch eine körpereigene Sehe ersetzt. Die Operation erfolgt vollständig minimalinvasiv  arthroskopisch. Nur für die Sehnenentnahme ist ein zusätzlicher kleiner Schnitt notwendig.

Knorpelschäden/Arthrose

Bei isolierten Knorpelschäden können verschiedene operative Therapiemaßnahmen eingesetzt werden. Für die Auswahl der Therapie ist die Größe und Lage des Defektes maßgebend

Mikrofrakturierung
Bei kleineren Defekten ist die arthroskopische Mikrofrakturierung nach Steadman ein etabliertes Verfahren. Hierbei werden mit einem speziellen Instrumentarium Löcher in den Knorpeldefekt eingebracht. Hierdurch treten Stammzellen aus dem Knochenmark in den Defekt, wodurch dieser mit Ersatzknorpel aufgefüllt wird. Auch wenn dieser „neue“ Knorpel nicht die gleichen Eigenschaften wie der ursprüngliche Knorpel hat werden mit dieser Methode gute Ergebnisse erreicht.

Knorpel-Knochen-Transplantation (OATS)
Hierbei wird der umschriebene Knorpeldefekt ausgestanzt und mit einem Knochenknorpelzylinder aufgefüllt. Die Entnahme des Transplantatzylinders erfolgt in der gleichen Operation aus einem nicht belasteten Anteil des Kniegelenkes. Für diese Operation ist ein kleiner Schnitt zur Eröffnung des Gelenkes notwendig.

Knorpelzelltransplantation
Die Knorpelzelltransplantation ist ein elegantes Verfahren um größere isolierte Knorpelschäden zu versorgen. Hierzu werden in einer ersten Arthroskopie (Kniegelenksspiegelung) Knorpelzellen entnommen. Die entnommenen Zellen werden dann in einem speziellen Labor vermehrt  und in eine Trägermatrix integriert. In einer zweiten Operation ca. 6 Wochen später werden diese über einen kleinen Schnitt in den Defekt eingepasst.

Patellaluxation (Ausrenken der Kniescheibe)

Bei der Patellaluxation springt die Kniescheibe (Patella) aus ihrer Führung. In den meisten Fällen bewegt sie sich in ihre ursprüngliche Position zurück. Geschieht dies nicht, so bedarf es einer Therapie. Sollten konservative Maßnahmen (Bandage, Orthese etc.) nicht zu einem Erfolg führen, so muss als letzte Möglichkeit ein operatives Vorgehen in Betracht gezogen werden.
Die operativen Maßnahmen reichen von der Kniegelenks-Arthroskopie bis hin zu Bandstabilisierungen. Erst nach genauer Diagnostik (Röntgen, MRT) kann das notwendige Operationsverfahren festgelegt werden.

Gonarthrose (Kniegelenksarthrose)

Ursache

Durch Über- oder Fehlbelastungen kann der Knorpel an der Oberfläche verletzt werden, was zu einem Absterben der Knorpelzellen führt. Da der erwachsene Mensch den Gelenkknorpel nicht selbst nachbilden kann, wird der Verschleiß immer größer und in Folge können schon Alltagstätigkeiten für den Knorpel zur Belastung werden.

Neben dem Alterungsprozess spielt auch Übergewicht eine wesentliche Rolle bei der Bildung von Arthrose. So wirkt beim Gehen ca. das dreifache Körpergewicht auf das Kniegelenk. Dies wird natürlich infolge von Übergewicht noch erhöht.
Ebenso kann eine Beinachsenfehlstellung (X- oder O-Bein) für die Bildung der Arthrose verantwortlich sein.

Andere Ursachen sind Rheumatismus, Stoffwechselerkrankungen, angeborene oder anlagebedingte Fehlbildungen, Unfälle oder immer häufiger auch Sportverletzungen.

Symptome

Die Schmerzen treten zunächst nur bei Belastung auf. Als typischer Schmerz wird der „Anlaufschmerz“ beschrieben, d.h. morgens nach dem Aufstehen oder tagsüber nach längerem Sitzen treten Schmerzen auf. Ebenfalls nimmt die Gelenksbeweglichkeit ab.

Als „Belastungsschmerz“ bezeichnet man jenen Schmerz, der nach einer schmerzfreien Phase im Laufe des Tages nach einer Dauerbelastung auftritt.

Auch kommt es oft zu einer Schwächung der Muskulatur durch Schonhaltung und Bewegungsmangel. Dieser Bewegungsmangel hat auch zur Folge, dass die Ernährung des Knorpels weiter verschlechtert wird, denn die Ernährung des Knorpelgewebes erfolgt über Bewegung und Belastung.

Bleibende Beschwerden treten mit Fortlauf der Krankheit auf: – Wetterfühligkeit, Steifigkeitsgefühl und anhaltende Bewegungseinschränkung – Fehlhaltung mit Muskelverkürzung und Gelenkversteifung – Durch den dauernden Reizzustand führt die Entzündung der Gelenkinnenhaut zu einer Gelenkschwellung und einem Gelenkerguss.

Diagnose

Die Diagnose der Kniegelenksarthrose wird vor allem durch die Röntgenuntersuchung gestellt. Dabei ist der Knorpelüberzug selbst nicht erkennbar. Die umgebenden Knochenstrukturen lassen aber auf den Zustand des Knorpels schließen: Während man bei einem gesunden Kniegelenk den Knorpel am glatten, gleichmäßig ausgeformten Gelenkspalt erkennt , ist der Gelenkspalt beim erkrankten Kniegelenk deutlich schmaler geworden oder völlig verschwunden. Es zeigen sich außerdem oft Verknöcherungen und Zysten. Weitergehende bildgebende Verfahren wie Computer- oder Magnetresonanztomographie werden nur bei speziellen Fragestellungen durchgeführt.

Zudem erfolgt eine körperliche Untersuchung, bei der das Bewegungsausmaß, die Schmerzpunkte und die Stabilität des Bandapparates überprüft werden
Ergänzend können Blutuntersuchungen durchgeführt, um andere Gelenkserkrankungen, wie beispielsweise Gicht oder bakterielle Gelenksentzündung, auszuschließen.

Therapie

Die Behandlung einer Kniegelenksarthose ist von Fall zu Fall unterschiedlich. Leichte Formen der Arthrose können ohne Operation (konservativ) behandelt werden. Entzündungen werden medikamentös therapiert. Erst nach Ausschöpfen der nicht konservativen Maßnahmen bzw. bei weit fortgeschrittener Arthrose wird operativ behandelt.
Operativ stehen dann folgende Möglichkeiten zur Verfügung:

Teilweiser Gelenkflächenersatz:Einseitig verschlissene Gelenkanteile (zumeist an der Knieinnenseite) werden durch die „unicondyläre Schlittenprothese“ ersetzt. Voraussetzung hierfür ist, dass die übrigen Gelenkflächen einen ausreichenden Knorpelbelag aufweisen und die Bänder intakt sind.

Kompletter Gelenkflächenersatz ohne Achsenführung: Bei starker Abnutzung des gesamten Gelenks werden sämtliche Knorpelflächen an Schienbeinkopf und Oberschenkelrolle durch eine Oberflächenprothese („bicondyläre Schlittenprothese“ oder „Doppelschlittenprothese“) ersetzt. Durch Verwendung von beweglichen Anteilen („mobile bearing“) kann man einen möglichst natürlichen Bewegungsablauf imitieren. Bei dieser Methode müssen die Seitenbandstrukturen jedoch ausreichend erhalten sein. Auch ist es möglich, die Rückfläche der Kniescheibe zu ersetzten.

Kompletter Gelenksersatz mit Achsführung: Wenn neben dem Kniegelenk auch die Bandstrukturen fortgeschritten zerstört sind, muss eine Prothese mit Achsführung („teil-/gekoppelte Kniegelenkprothese“) verwendet werden. Diese stabilisiert dann das Kniegelenk auch in der Längsachse und verhindert eine seitliche Verschiebung.

Arzt